熊毛保健医療圏地域医療連携計画

第1節（疾病別の医療連携体制）（PDF：1,287KB）

第2節（事業別の医療連携体制）（PDF：1,112KB）

第3節（その他の疾病等）（PDF：275KB）

かかりつけ診療機能をもつ施設
継続的な療養管理・経過観察が可能である。
がん診療指定病院や生活支援等々の関係機関との連携がとれている。
治療過程を見据えた継続的な療養管理が可能である。

がん診療指定病院診療機能をもつ施設
集学的治療の実施が可能である。

在宅療養支援機能をもつ施設
在宅医療を提供できることが望ましい。
疼痛に対する緩和ケアを実施可能であることが望ましい。
看取りを含めた終末期ケアを提供できることが望ましい。
医療用麻薬の提供が可能であることが望ましい。

初期対応施設
時間内又は夜間・休日輪番対応時に，直ちにCTが撮影できる。
t-PA治療の適応患者の推定が可能である。
呼吸・循環管理が可能で，高血圧，糖尿病，心房細動などに対応できる。
脳外科及び神経内科と連携がとれている。
診療ガイドラインに則した診療を実施している。
転院・退院調整機能を持ったスタッフがいる（専任の必要はない）。

急性期施設（救急医療機能）
夜間でも休日でも，t-PA治療が可能な体制が整備されている。
呼吸・循環管理，栄養管理が可能で，高血圧，糖尿病，心房細動に対応できる。
診療ガイドラインに則した診療を実施している。
リスク管理のもとに，早期リハビリが可能である。
転院・退院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院に際し患者及び家族を精神的にサポートしている（専任の必要はない）。
退院時カンファレンス又は共同指導体制が望まれる。
地域のケア・マネージャーと連携がとれている。

回復期施設（身体のリハビリ回復体制）
脳疾患リハの施設基準を取得している。
診療ガイドラインに則した診療を実施している。
再発予防（抗血小板療法，抗凝固療法），高血圧，糖尿病，心房細動などに対応できる。
口腔ケア及び摂食機能訓練が可能である（資格は問わない）。
入退院・転院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院時に際し患者及び家族を精神的にサポートしている（専任の必要はない）。
歯科医との連携が望ましい。
紹介医又は転院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。
地域のケア・マネージャーと連携がとれている。
転院時及び退院時カンファレンスが望まれる。

維持期施設（日常生活への復帰・維持リハビリ体制）
診療ガイドラインに則した診療を実施している。
再発予防（抗血小板療法，抗凝固療法），高血圧，糖尿病，心房細動などに対応できる。
生活機能の維持向上のためにリハビリを実施している（担当者の資格は問わない）。
強化事業全体可能な患者さんには離床して食事をとらせている。
口腔ケア及び認知症への対応ができる。
入退院・転院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院に際し患者及び家族を精神的にサポートしている（専任の必要はない）。
歯科医との連携が望ましい。
紹介医又は転院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。
地域のケア・マネージャーと連携がとれている。

かかりつけ医施設（生活の場での療養支援体制）
当該患者の状況を総合的に把握している。
診療ガイドラインに則した診療を実施している。
再発予防（抗血小板療法，抗凝固療法），高血圧，糖尿病，心房細動などに対応できる。
紹介医又は入院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。
患者が希望する場合には，訪問診療が可能である。
急変時の初期相談又は対応が可能で，入院施設との連携がとれている。
口腔ケア（歯科医との連携でも可）及び認知症への相談にのれ，各診療科医との連携がとれている。
ケア・マネージャー，訪問看護，通所・訪問リハビリなどの介護福祉サービス，薬局，歯科などと連携し，情報共有を行っている。

初期対応施設（かかりつけ医や一次救急医療機関）
全身状態の把握，初期診断並びに応急治療を実施する。
急性期施設（循環器救急病院）や搬送機関との連携の下，更なる搬送についての判断や支援を行う。

急性期施設（循環器救急病院・専門的急性期治療施設）
速やかな確定診断が可能である。
緊急心臓カテーテル検査ならびに，緊急PTCA（経皮的冠動脈形成術）あるいは緊急PTCR（冠動脈血栓溶解術）が可能である。
専門医が常時対応できる体制が確保されている。
冠動脈バイパス手術の適応を推定し、手術可能な医療機関と連携している。
心不全の管理治療及び不整脈等合併症の管理治療が可能である。
再発予防及び基礎疾患の管理が可能である。
心機能や不整脈の監視下による早期のリハビリテーションを実施している。
診療ガイドラインに即した診療を実施している。
転院・退院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院に際し患者及び家族を精神的にサポートしている（専任の必要はない）。
紹介医又は転院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。
退院時カンファレンスまたは共同指導体制が望ましい。
地域のケアマネジャーや保健機関と連携がとれている。

回復期施設（運動制限が長期間に渡る等の理由で，運動機能他の廃用が強く，急性期医療機関から直接自宅退院できない患者に対して，入院リハビリテーションを実施する施設）
心不全，不整脈等合併症の管理及び治療が可能である。
再発予防に向けた治療等に対応できる。
診療ガイドラインに即した診療を実施している。
心機能回復のためのリハビリテーションが可能である。
運動機能等の廃用に対するリハビリテーションが可能である。
入退院・転院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院に際し患者及び家族を精神的にサポートしている。
紹介医又は転院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。
地域のケアマネジャーや保健機関と連携がとれている。
退院時カンファレンスを実施している。

かかりつけ医施設（心筋梗塞連携体制に参加するかかりつけ医は，心筋梗塞の患者の在宅での生活を支えるために，以下の役割を果たすよう努力する）
当該患者の状況を総合的に把握する（注1）。
循環器救急病院（急性期施設）と連携を図っており，再発を疑わせる症状へ即時対応が可能である。心機能異常の早期発見が可能である。
診療ガイドラインを基本に，総合的な判断の下，基礎疾患及び再発防止の治療，管理を行う。在宅生活及び就労に関する指導を行う。
生活機能を維持するためのリハビリテーション指導が可能，若しくは指導可能な施設と連携する。
必要に応じて，その他各診療科や歯科医との連携をとって診療にあたる。
紹介医または入院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。
患者が希望する場合には，訪問診療が可能である。
地域のケアマネジャー，訪問看護，通所・訪問リハビリなどの介護福祉サービスとの相互の情報共有を行う（カンファレンスなどが望ましい）。
(注1)患者の病歴，他医療機関への受診状況，日常生活能力や認知機能，意欲などの心理状態，家族状況について把握している。

初期・安定期治療
糖尿病の診断・経過観察に必要な検査の実施が可能である。
ヘモグロビンA1c，75gOGTT等糖尿病の評価に必要な検査の実施が可能である。
食事療法，運動療法及び薬物療法による血糖コントロールが可能である。
低血糖時及びシックデイの対応が可能である。
保健センター等との連携が可能である。

専門治療
管理栄養士等各専門職種による，食事療法，運動療法，薬物療法等を組み合わせた教育入院等の集中的な治療の実施が可能である。
インスリン導入が可能である。
糖尿病患者の妊娠への対応が可能である。
保健センター等との連携が可能である。
管理栄養士による栄養指導目的の受診が受入可能である（必須ではない）。

急性憎悪時治療
糖尿病性昏睡等急性合併症の治療に関する24時間対応が可能である。
食事療法，運動療法を実施するための体制をとることが可能である。

慢性合併症治療
（1）糖尿病網膜症の診断・治療が可能である。
（2）血液透析が可能である。
（3）虚血性心疾患の診断・治療が可能である。
（上記（1）～（3）のいずれか一つでも可）
保健センター等との連携が可能である。

早期介入・アクセス
住民の精神的健康の増進のための普及啓発に協力できる。
精神科医と連携できる。
市町・保健所と連携できる。

鑑別診断・治癒～回復（通院入院）
患者の状態に応じて必要な精神科医療を提供し，必要に応じて訪問支援を提供できる。
精神科医，薬剤師，看護師，作業療法士，精神保健福祉士，臨床心理士等の多職種チームによる支援体制を作っている。
患者に応じた退院後の生活リズム獲得に向けて助言ができる。
早期退院に向け，病状安定化のための支援ができ，相談支援事業所や市町と連携できる。
緊急時の対応や連携体制を確保している。
障害福祉サービス事業所，相談支援事業所等と連携し，生活の場での必要な支援を行う。
高齢者の退院支援にあたり，地域包括支援センターと連携し必要な支援を行う。

回復～社会復帰（主に通院）
外来診療や訪問看護を通じて，服薬指導や病状悪化を防止するための支援ができる。
社会復帰を促進するため生活訓練を実施している（デイケア）。
精神科医，薬剤師，看護師，作業療法士，精神保健福祉士，臨床心理士等の多職種チームによる支援体制を作っている。
緊急時の対応や連絡体制を確保している（継続的に診療している自院の患者，家族等からの休日夜間における問い合わせ等に対応できる体制がある）。
個々の患者に応じたサービス計画作成を行う相談支援事業者と連携し，生活の場で必要な障害福祉サービス事業者に支援について助言できる。
ハローワーク，障害者就業・生活支援センター等と連携し，就職や復職等に必要な支援ができる。
高齢者については，地域包括支援センター及び介護保険サービス事業所と連携し，必要な支援ができる。

精神科救急への対応（急性増悪期）
精神科救急医療に対応できる。
ア措置入院に対応できる。
イ救急患者の受入ができる。
精神科救急患者の受入が可能な設備を有する（保護室，検査室等）。
地域の医療機関や消防（救急），保健所と連携ができる。
かかりつけ医との連携により，精神医療を提供できる。
身体合併症のある場合は，地域の一般診療科と連携できる。

身体合併症への対応
身体合併症を有する患者の診断・治療ができる。
ア精神病床において身体合併症の治療をする場合には，身体疾患に対応できる医師又は専門医療機関の診察協力を得て対応できる。
イ一般病床において身体合併症の治療をする場合には精神科と連携して対応できる。
地域の医療機関や保健所と連携できる。

かかりつけ医
認知症の人の日常的な診療が可能である。
認知症の可能性について，判断でき，認知症を疑った場合，速やかに認知症疾患医療センター等の専門医療機関を紹介できる。
専門医療機関と連携し，認知症の治療計画や介護サービス，緊急時の対応等が記載された認知症療養計画等に基づき,患者やその家族等に療養方針を説明し，療養支援が可能である。
認知症の人が地域でできるだけ継続して生活できるよう，地域包括支援センターや介護サービス事業所等と連携を図り支援を行える。

鑑別診断を行う医療機関
専任の認知症の専門医が配置されている。
認知症の専門医は，以下のいずれかに該当する医師とする。
(1)日本老年精神医学会の定める専門医
(2)日本認知症学会の定める専門医
(3)日本精神科医学会が定める専門医
(4)認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師
画像検査の体制として，コンピュータ断層撮影装置（CT）及び磁気共鳴画像装置（MRI）を有している。有していない場合は，他の医療機関との連携体制が確保されている。
鑑別診断に基づく初期対応が可能である。
認知症の療養方針を記載した認知症療養計画等を作成し，地域の認知症のかかりつけ医等と連携が図れる。

入院医療機関
認知症の周辺症状の入院治療が可能である。
身体合併症の治療をする場合には，身体疾患に対応できる医師又は専門医療機関の診察協力を得て対応できる。
かかりつけ医や地域包括支援センター，訪問看護事業所，介護サービス事業所等と連携し，退院支援が行える。

早期介入
うつ病の可能性について判断できる。
症状が軽快しない場合等に，専門医療機関となる精神科医師等に適切に紹介ができる。
職場の産業医，安全衛生担当者と連携できる。
精神保健福祉センターと連携できる。

治療～回復（入院・通院）
うつ病とうつ状態を伴う他の疾患について鑑別診断ができる。
重症度に応じて，薬物療法及び精神療法等を含む精神科医療を提供できる。
精神科医，臨床心理士，看護師等のチームによる支援体制がある。
かかりつけの医師等を含む，地域の医療機関と連携している。
有職者の場合，職場の産業医，安全衛生担当者との連携により復職に必要な支援を行う。
高齢者の退院支援及び地域生活維持のために，地域包括支援センター，介護保険サービス事業所と連携し，必要な支援を行う。
障害福祉サービスが必要な場合，サービス利用計画作成を行う相談支援事業者（市町指定）と連携し，生活の場で必要な支援について，障害福祉サービス事業所へ助言できる。

回復～社会復帰（通院）
患者の状況に応じて，専門医と連携し適切な精神科医療（外来医療，訪問診療）を提供できる。
患者に応じた退院後の生活リズム獲得に向けた助言ができる。
緊急時の対応や連絡体制を確保している。
有職者の場合，職場の産業医，安全衛生担当者との連携により就労継続に必要な支援を行う。
ハローワーク，障害者就業，生活支援センター等と連携し就業や復職等に必要な支援を行う。
高齢者については，地域包括支援センター及び介護保険サービス事業所と連携し，必要な支援を行う。
障害福祉サービスが必要な場合，サービス利用計画作成を行う相談支援事業者（市町指定）と連携し，生活の場で必要な支援について，障害福祉サービス事業所へ助言できる。

健康管理（救護所，避難所における健康管理）
災害発生後，救護所・避難所に医療従事者を派遣し，被災者に対する感染症の蔓延防止，衛生面のケアができる。
携行式の応急用医療資機材，応急医薬品が備わっており，災害時傷病者の状態に応じた適切な医療の提供ができる。
被災者に対する感染症の蔓延防止，衛生面のケア，メンタルヘルスケアを適切にできるスタッフがいる。

一般医療（災害時における入院を必要としない医療）
入院を必要としない，災害時傷病者に対する外来治療ができる。
近隣医療機関との連携が可能である。

救急医療（災害時における入院を要する救急医療）
災害時傷病者の状態に応じた，適切な入院を要する救急医療の提供ができる。
入院を要する救急医療に必要な施設・設備が整っている。

地域災害拠点病院等（災害時に多発する重篤救急患者の救命医療）
災害時に多発する重篤救急患者の救命医療ができる。
患者等の受入・搬出を行う広域搬送ができる。
重篤な救命医療を行うために必要な施設・設備・医療従事者が整っている。
多数の患者に対応可能な居室や簡易ベッドがある。
診療機能を有する施設が耐震構造である。

無医地区における保健指導の提供
保健師等による保健指導の実施。
地区の保健衛生状態の把握。
へき地診療所，保健所等との連携に基づく地区の実情に応じた活動。

離島・へき地における医療
プライマリーの診療が可能な医療。
巡回医療等の実施。
へき地医療拠点病院等における研修への参加。

離島医療を支援する医療の機能
巡回診療等による医療の確保。
へき地診療所への代診医の派遣及び技術指導。
離島・へき地の医療従事者に対する研修の実施，研修施設の提供。
遠隔診療等の実施。
高度診療機能による，へき地医療拠点病院の診療活動の援助。

正常分娩
産科に必要とされる検査，診断，治療の実施ができる。
正常分娩の安全な実施ができる。
他の医療機関との連携による，合併症や，帝王切開術その他手術への対応ができる。
市町保健センターと連携して，妊産婦の医療相談・保健指導やメンタルヘルスへの対応ができる。
リスク管理の必要な妊産婦について，地域周産期医療施設，総合周産期医療施設との相互連携で対応できる。

地域周産期医療
産科及び小児科（新生児医療を担当するもの）を有する。
緊急帝王切開術等比較的高度な医療を提供することのできる施設を備えている。
新生児病室等の保有（NICUをもうけることが望ましい）。
小児科において，24時間体制を確保するために必要な職員が配置されている。
産科において，帝王切開術が必要な場合，迅速に手術への対応が可能となるような医師及びその他の各種職員が配置されている。
地域周産期医療関連施設からの救急搬送の受入，総合周産期母子医療センター等との連携ができる。

総合周産期医療
産科及び小児科，麻酔科その他の関係診療科目を有する。
母体・胎児集中治療管理室（MFICU）を有する。
新生児集中治療管理室（NICU）を有する。
後方病室を有する。
新生児用ドクターカー。
血液検査，エックス線検査，超音波診断装置（カラードップラー機能を有するもの）等による検査機能を有する。
血小板等成分輸血を含めた輸血の供給ルートを常に確保し，緊急時の大量使用に備えている。
母体・胎児集中治療管理室（MFICU）及び新生児集中治療管理室（NICU)の，24時間診療体制を適切に確保するために必要な職員を配置している。
周産期医療情報センター機能をもち，療養・療育が必要な児の情報（診療情報や治療計画等）の共有ができる。

療養・療育支援
人工呼吸器の管理が必要な児や，気管切開等のある児の受入。
児の急変に備えた，救急対応可能な病院との連携。
医療・保健及び福祉サービス（レスパイトを含む）との連携・調整。
自宅以外の場における，障害児の適切な療養・療育の支援。
家族に対する精神的サポート等の支援。

相談支援等（健康相談等の支援機能）
子どもの急病児の対応支援ができる。
地域医療の情報提供ができる。
適切な救急搬送ができる。
情報提供・広報活動ができる。
小児救急電話相談の啓発ができる。
救急医療システムを活用し，適切な搬送ができる（消防機関等）。

一般小児医療（地域の小児医療を担う機能）
一般的な小児医療に必要とされる診断・検査・治療を実施できる。
急変時に備え，他の医療機関と連携対応している。
保健・福祉サービス等との調整ができる。
家族への精神的支援ができる。

地域小児医療（地域に必要な小児専門医療）
高度の診断・検査・治療が実施できる。
慢性疾患の急変時に備えた対応可能な医療機関との連携ができる。
常時監視・治療の必要な患者の入院治療ができる。
専門治療病院との診療情報の共有がある。
保健・福祉サービス等との調整ができる。
家族への精神的支援ができる。

小児中核医療（高度小児専門医療）
広範囲の臓器専門医療を含めた，地域小児医療では対応が困難な患者に対する高度専門的な診断・検査・治療ができる。

初期小児救急医療（初期小児救急医療を担う機能）
在宅当番医等初期小児救急医療を実施できる。
緊急手術や入院などを要する場合に備え，対応可能な医療機関と連携ができる。
開業医などによる夜間休日の初期小児医療への参画ができる。

入院小児救急医療（入院を要する小児救急医療を担う機能）
入院を要する小児救急医療の24時間体制で対応できる。
地域医療機関と連携した小児救急医療が実施できる。
高次専門的な医療機関と連携した対応を実施できる。
療養・療育支援を行う施設と連携できる。
家族への精神的支援ができる。

小児中核医療（小児の救命救急医療を担う機能）
地域小児医療センターからの紹介患者や救急搬送による患者を中心とした重篤な小児を24時間365日体制の救急医療ができる。