更新日:2022年10月18日
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新型コロナウイルスワクチンの職域接種の実施に当たり,診療所を開設する場合の申請・届出の様式は以下のとおりです。
【別添D】作成例(管理者の住所及び氏名)(WORD:17KB)
所属名 (担当係) |
所在地 | 電話番号 | 所管区域 |
FAX番号 | |||
鹿児島市保健所 (医務薬務係) |
〒892-8677 |
099-803-6881 | 鹿児島市 |
099-803-7026 | |||
伊集院保健所 (指導監査介護係) |
〒899-2501 日置市伊集院町下谷口1960-1 |
099-272-6301 | 日置市,いちき串木野市,鹿児島郡 |
099-272-6270 | |||
加世田保健所 (指導監査係) |
〒897-0001 南さつま市加世田村原二丁目1-1 |
0993-53-8001 | 枕崎市,指宿市,南さつま市,南九州市 |
0993-53-2680 | |||
川薩保健所 (指導監査係) |
〒895-0041 薩摩川内市隈之城町228-1 |
0996-23-3166 | 阿久根市,出水市,薩摩川内市,薩摩郡,出水郡 |
0996-20-2127 | |||
姶良保健所 (指導監査係) |
〒899-5112 霧島市隼人町松永3320-16 |
0995-44-7963 | 霧島市,伊佐市,姶良市,姶良郡, |
0995-44-7968 | |||
鹿屋保健所 (指導監査係) |
〒893-0011 鹿屋市打馬二丁目16-6 |
0994-52-2125 | 鹿屋市,垂水市,曽於市,志布志市,曽於郡,肝属郡 |
0994-52-2120 | |||
西之表保健所 (指導監査介護係) |
〒891-3192 西之表市西之表7590 |
0997-22-1830 | 西之表市,熊毛郡 |
0997-22-0050 | |||
名瀬保健所 (指導監査係) |
〒894-8501 奄美市名瀬永田町17-3 |
0997-57-7246 | 奄美市,大島郡 |
0997-57-7251 |
様式 | Word ファイル |
PDF ファイル |
申請・届出書類 | 申請・届出時期 | 対象施設 |
第1号様式 | (WORD:211KB) | (PDF:364KB) | 病院開設許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
病院 |
第2号様式 | (WORD:190KB) | (PDF:340KB) | 診療所開設許可申請書(歯科診療所を除く。) | あらかじめ (要事前協議) |
医師でない者(法人等)が開設する診療所 |
第3号様式 | (WORD:80KB) | (PDF:186KB) | 歯科診療所開設許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
歯科医師でない者(法人等)が開設する歯科診療所 |
第4号様式 | (WORD:75KB) | (PDF:158KB) | 助産所開設許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
助産師でない者(法人等)が開設する助産所 |
第5号様式 | (WORD:54KB) | (PDF:103KB) | 病院等開設許可事項一部変更許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
病院,医師又は歯科医師でない者(法人等)が開設する診療所,助産師でない者(法人等)が開設する助産所 |
第5号様式の2 | (WORD:69KB) | (PDF:178KB) | 診療所病床設置許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
診療所 |
第5号様式の3 | (WORD:64KB) | (PDF:145KB) | 診療所病床設置許可事項一部変更許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
診療所 |
第5号様式の4 | (WORD:41KB) | (PDF:109KB) | 診療所一般病床設置届(特例診療所用) | 設置後10日以内 (要事前協議) |
特例診療所 |
第6号様式 | (WORD:62KB) | (PDF:135KB) | 病院等開設届 | 開設後10日以内 | 病院,医師又は歯科医師でない者(法人等)が開設する診療所,助産師でない者(法人等)が開設する助産所 |
第7号様式 | (WORD:212KB) | (PDF:338KB) | 診療所,歯科診療所開設届 | 開設後10日以内 (要事前協議) |
医師又は歯科医師が開設する診療所 |
第8号様式 | (WORD:71KB) | (PDF:132KB) | 助産所開設届 | 開設後10日以内 (要事前協議) |
助産師が開設する助産所 |
第9号様式 | (WORD:37KB) | (PDF:84KB) | 病院等開設者の住所等の変更届 | 変更後10日以内 | 病院,医師又は歯科医師でない者(法人等)が開設する診療所,助産師でない者(法人等)が開設する助産所 |
第9号様式の2 | (WORD:43KB) | (PDF:102KB) | 診療所病床設置許可事項一部変更届 | 変更後10日以内 | 診療所 |
第9号様式の3 | (WORD:42KB) | (PDF:110KB) | 診療所一般病床設置届出事項一部変更届(特例診療所用) | 変更後10日以内 (要事前協議) |
特例診療所 |
第10号様式 | (WORD:38KB) | (PDF:83KB) | 診療所等開設届出事項一部変更届 | 変更後10日以内 | 医師又は歯科医師が開設する診療所,助産師が開設する助産所 |
第11号様式 | (WORD:38KB) | (PDF:88KB) | 病院等開設届出事項中一部変更届 | 変更後10日以内 | 病院,医師又は歯科医師でない者(法人等)が開設する診療所,助産師でない者(法人等)が開設する助産所 |
厚労省通知 様式例第1 |
(WORD:33KB) | (PDF:292KB) | 地域医療支援病院名称承認申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
地域医療支援病院 |
厚労省通知 様式例第11 |
(WORD:33KB) | (PDF:321KB) | 地域医療支援病院業務報告 | 毎年10月5日 | 地域医療支援病院 |
第13号様式 | (WORD:36KB) | (PDF:63KB) | 病院等休止届 | 休止後10日以内 | 病院,診療所,助産所 |
第14号様式 | (WORD:36KB) | (PDF:63KB) | 病院等再開届 | 再開後10日以内 | 病院,診療所,助産所 |
第14号様式の2 | (WORD:35KB) | (PDF:75KB) | 病院等廃止届 | 廃止後10日以内 | 病院,診療所,助産所 |
第15号様式 | (WORD:36KB) | (PDF:61KB) | 病院等開設者死亡(失そう)届 | 事実発生後 10日以内 |
医師又は歯科医師が開設する病院又は診療所,助産師が開設する助産所 |
第16号様式 | (WORD:55KB) | (PDF:110KB) | 他の者に管理させる許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
医師又は歯科医師が開設する病院又は診療所,助産師が開設する助産所 |
第17号様式 | (WORD:60KB) | (PDF:108KB) | 2箇所(以上)管理許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
病院,診療所,助産所 |
第19号様式 | (WORD:33KB) | (PDF:69KB) | 病院医師宿直免除申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
病院 |
第20号様式 | (WORD:37KB) | (PDF:91KB) | 専属薬剤師設置免除許可申請書 | あらかじめ (要事前協議) |
病院,医師が常時3人以上勤務する診療所 |
第21号様式 | (WORD:45KB) | (PDF:121KB) | 病院等使用(一部変更使用)許可申請 | あらかじめ (要事前協議) |
病院,診療所,助産所 |
上記の申請・届出は,次の添付資料が必要となる場合があります。
添付資料 | EXCELファイル | PDFファイル |
診療に従事する医師又は歯科医師の状況 | (EXCEL:17KB) | (PDF:15KB) |
医療従事者名簿(一覧表) | (EXCEL:18KB) | (PDF:28KB) |
入院患者に関する資料 | (EXCEL:22KB) | (PDF:21KB) |
外来患者に関する資料 | (EXCEL:50KB) | (PDF:22KB) |
処方せん数等に関する資料 | (EXCEL:52KB) | (PDF:26KB) |
敷地面積の変更 | (EXCEL:66KB) | (PDF:14KB) |
建物床面積の変更 | (EXCEL:16KB) | (PDF:9KB) |
用途変更 | (EXCEL:18KB) | (PDF:7KB) |
病床種別及び病室・病床数の変更 | (EXCEL:23KB) | (PDF:8KB) |
病室の構造概要 | (EXCEL:13KB) | (PDF:10KB) |
様式 | Word ファ イル |
PDF ファ イル |
届出書類 | 届出時期 |
第31号様式 | (WORD:84KB) | (PDF:137KB) | エックス線装置備付届 | 備付後10日以内 |
第32号様式 | (WORD:61KB) | (PDF:144KB) | 診療用高エネルギー放射線発生装置備付届 | あらかじめ |
第32号様式の2 | (WORD:61KB) | (PDF:144KB) | 診療用粒子線照射装置設置届 | あらかじめ |
第33号様式 | (WORD:75KB) | (PDF:167KB) | 診療用放射線照射装置備付届 | あらかじめ |
第34号様式 | (WORD:79KB) | (PDF:150KB) | 診療用放射線照射器具備付届 | あらかじめ |
第34号様式の2 | (WORD:58KB) | (PDF:132KB) | 放射性同位元素装備診療機器備付届 | あらかじめ |
第35号様式 | (WORD:126KB) | (PDF:224KB) | 診療用放射性同位元素等備付届 | あらかじめ |
第36号様式 | (WORD:44KB) | (PDF:91KB) | 診療用放射線照射器具等翌年使用予定届 | 毎年12月20日 |
第37号様式 | (WORD:35KB) | (PDF:57KB) | エックス線装置変更届 | 変更後10日以内 |
第38号様式 | (WORD:41KB) | (PDF:85KB) | 診療用高エネルギー放射線発生装置に関する変更届 | あらかじめ |
第38号様式の2 | (WORD:41KB) | (PDF:84KB) | 診療用粒子線照射装置に関する変更届 | あらかじめ |
第39号様式 | (WORD:40KB) | (PDF:83KB) | 診療用放射線照射装置に関する変更届 | あらかじめ |
第40号様式 | (WORD:39KB) | (PDF:84KB) | 診療用放射線照射器具に関する変更届 | あらかじめ |
第40号様式の2 | (WORD:39KB) | (PDF:67KB) | 放射性同位元素装備診療機器に関する変更届 | あらかじめ |
第41号様式 | (WORD:40KB) | (PDF:86KB) | 診療用放射性同位元素等に関する変更届 | あらかじめ |
第42号様式 | (WORD:37KB) | (PDF:74KB) | エックス線装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
第43号様式 | (WORD:41KB) | (PDF:84KB) | 診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
第43号様式の2 | (WORD:41KB) | (PDF:83KB) | 診療用粒子線照射装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
第44号様式 | (WORD:44KB) | (PDF:72KB) | 診療用放射線照射装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
第45号様式 | (WORD:42KB) | (PDF:87KB) | 診療用放射線照射器具廃止届 | 廃止後10日以内 |
第45号様式の2 | (WORD:42KB) | (PDF:91KB) | 放射性同位元素装備診療機器廃止届 | 廃止後10日以内 |
第46号様式 | (WORD:45KB) | (PDF:92KB) | 診療用放射性同位元素等廃止届 | 廃止後10日以内 |
第47号様式 | (WORD:42KB) | (PDF:76KB) | 診療用放射性同位元素等廃止後の措置届 | 廃止後30日以内 |
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