更新日：2022年10月18日
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新型コロナウイルスワクチンの職域接種の実施に当たり，診療所を開設する場合の申請・届出の様式は以下のとおりです。
【別添D】作成例（管理者の住所及び氏名）（WORD：17KB）
| 所属名 （担当係） |
所在地 | 電話番号 | 所管区域 |
| FAX番号 | |||
| 鹿児島市保健所 （医務薬務係） |
〒892-8677 |
099-803-6881 | 鹿児島市 |
| 099-803-7026 | |||
| 伊集院保健所 （指導監査介護係） |
〒899-2501 日置市伊集院町下谷口1960-1 |
099-272-6301 | 日置市，いちき串木野市，鹿児島郡 |
| 099-272-6270 | |||
| 加世田保健所 （指導監査係） |
〒897-0001 南さつま市加世田村原二丁目1-1 |
0993-53-8001 | 枕崎市，指宿市，南さつま市，南九州市 |
| 0993-53-2680 | |||
| 川薩保健所 （指導監査係） |
〒895-0041 薩摩川内市隈之城町228-1 |
0996-23-3166 | 阿久根市，出水市，薩摩川内市，薩摩郡，出水郡 |
| 0996-20-2127 | |||
| 姶良保健所 （指導監査係） |
〒899-5112 霧島市隼人町松永3320-16 |
0995-44-7963 | 霧島市，伊佐市，姶良市，姶良郡， |
| 0995-44-7968 | |||
| 鹿屋保健所 （指導監査係） |
〒893-0011 鹿屋市打馬二丁目16-6 |
0994-52-2125 | 鹿屋市，垂水市，曽於市，志布志市，曽於郡，肝属郡 |
| 0994-52-2120 | |||
| 西之表保健所 （指導監査介護係） |
〒891-3192 西之表市西之表7590 |
0997-22-1830 | 西之表市，熊毛郡 |
| 0997-22-0050 | |||
| 名瀬保健所 （指導監査係） |
〒894-8501 奄美市名瀬永田町17-3 |
0997-57-7246 | 奄美市，大島郡 |
| 0997-57-7251 |
| 様式 | Word ファイル |
PDF ファイル |
申請・届出書類 | 申請・届出時期 | 対象施設 |
| 第1号様式 | （WORD：211KB） | （PDF：364KB） | 病院開設許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
病院 |
| 第2号様式 | （WORD：190KB） | （PDF：340KB） | 診療所開設許可申請書（歯科診療所を除く。） | あらかじめ （要事前協議） |
医師でない者（法人等）が開設する診療所 |
| 第3号様式 | （WORD：80KB） | （PDF：186KB） | 歯科診療所開設許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
歯科医師でない者（法人等）が開設する歯科診療所 |
| 第4号様式 | （WORD：75KB） | （PDF：158KB） | 助産所開設許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
助産師でない者（法人等）が開設する助産所 |
| 第5号様式 | （WORD：54KB） | （PDF：103KB） | 病院等開設許可事項一部変更許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
病院，医師又は歯科医師でない者（法人等）が開設する診療所，助産師でない者（法人等）が開設する助産所 |
| 第5号様式の2 | （WORD：69KB） | （PDF：178KB） | 診療所病床設置許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
診療所 |
| 第5号様式の3 | （WORD：64KB） | （PDF：145KB） | 診療所病床設置許可事項一部変更許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
診療所 |
| 第5号様式の4 | （WORD：41KB） | （PDF：109KB） | 診療所一般病床設置届（特例診療所用） | 設置後10日以内 （要事前協議） |
特例診療所 |
| 第6号様式 | （WORD：62KB） | （PDF：135KB） | 病院等開設届 | 開設後10日以内 | 病院，医師又は歯科医師でない者（法人等）が開設する診療所，助産師でない者（法人等）が開設する助産所 |
| 第7号様式 | （WORD：212KB） | （PDF：338KB） | 診療所，歯科診療所開設届 | 開設後10日以内 （要事前協議） |
医師又は歯科医師が開設する診療所 |
| 第8号様式 | （WORD：71KB） | （PDF：132KB） | 助産所開設届 | 開設後10日以内 （要事前協議） |
助産師が開設する助産所 |
| 第9号様式 | （WORD：37KB） | （PDF：84KB） | 病院等開設者の住所等の変更届 | 変更後10日以内 | 病院，医師又は歯科医師でない者（法人等）が開設する診療所，助産師でない者（法人等）が開設する助産所 |
| 第9号様式の2 | （WORD：43KB） | （PDF：102KB） | 診療所病床設置許可事項一部変更届 | 変更後10日以内 | 診療所 |
| 第9号様式の3 | （WORD：42KB） | （PDF：110KB） | 診療所一般病床設置届出事項一部変更届（特例診療所用） | 変更後10日以内 （要事前協議） |
特例診療所 |
| 第10号様式 | （WORD：38KB） | （PDF：83KB） | 診療所等開設届出事項一部変更届 | 変更後10日以内 | 医師又は歯科医師が開設する診療所，助産師が開設する助産所 |
| 第11号様式 | （WORD：38KB） | （PDF：88KB） | 病院等開設届出事項中一部変更届 | 変更後10日以内 | 病院，医師又は歯科医師でない者（法人等）が開設する診療所，助産師でない者（法人等）が開設する助産所 |
| 厚労省通知 様式例第1 |
（WORD：33KB） | （PDF：292KB） | 地域医療支援病院名称承認申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
地域医療支援病院 |
| 厚労省通知 様式例第11 |
（WORD：33KB） | （PDF：321KB） | 地域医療支援病院業務報告 | 毎年10月5日 | 地域医療支援病院 |
| 第13号様式 | （WORD：36KB） | （PDF：63KB） | 病院等休止届 | 休止後10日以内 | 病院，診療所，助産所 |
| 第14号様式 | （WORD：36KB） | （PDF：63KB） | 病院等再開届 | 再開後10日以内 | 病院，診療所，助産所 |
| 第14号様式の2 | （WORD：35KB） | （PDF：75KB） | 病院等廃止届 | 廃止後10日以内 | 病院，診療所，助産所 |
| 第15号様式 | （WORD：36KB） | （PDF：61KB） | 病院等開設者死亡（失そう）届 | 事実発生後 10日以内 |
医師又は歯科医師が開設する病院又は診療所，助産師が開設する助産所 |
| 第16号様式 | （WORD：55KB） | （PDF：110KB） | 他の者に管理させる許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
医師又は歯科医師が開設する病院又は診療所，助産師が開設する助産所 |
| 第17号様式 | （WORD：60KB） | （PDF：108KB） | 2箇所（以上）管理許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
病院，診療所，助産所 |
| 第19号様式 | （WORD：33KB） | （PDF：69KB） | 病院医師宿直免除申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
病院 |
| 第20号様式 | （WORD：37KB） | （PDF：91KB） | 専属薬剤師設置免除許可申請書 | あらかじめ （要事前協議） |
病院，医師が常時3人以上勤務する診療所 |
| 第21号様式 | （WORD：45KB） | （PDF：121KB） | 病院等使用（一部変更使用）許可申請 | あらかじめ （要事前協議） |
病院，診療所，助産所 |
上記の申請・届出は，次の添付資料が必要となる場合があります。
| 添付資料 | EXCELファイル | PDFファイル |
| 診療に従事する医師又は歯科医師の状況 | （EXCEL：17KB） | （PDF：15KB） |
| 医療従事者名簿（一覧表） | （EXCEL：18KB） | （PDF：28KB） |
| 入院患者に関する資料 | （EXCEL：22KB） | （PDF：21KB） |
| 外来患者に関する資料 | （EXCEL：50KB） | （PDF：22KB） |
| 処方せん数等に関する資料 | （EXCEL：52KB） | （PDF：26KB） |
| 敷地面積の変更 | （EXCEL：66KB） | （PDF：14KB） |
| 建物床面積の変更 | （EXCEL：16KB） | （PDF：9KB） |
| 用途変更 | （EXCEL：18KB） | （PDF：7KB） |
| 病床種別及び病室・病床数の変更 | （EXCEL：23KB） | （PDF：8KB） |
| 病室の構造概要 | （EXCEL：13KB） | （PDF：10KB） |
| 様式 | Word ファ イル |
PDF ファ イル |
届出書類 | 届出時期 |
| 第31号様式 | （WORD：84KB） | （PDF：137KB） | エックス線装置備付届 | 備付後10日以内 |
| 第32号様式 | （WORD：61KB） | （PDF：144KB） | 診療用高エネルギー放射線発生装置備付届 | あらかじめ |
| 第32号様式の2 | （WORD：61KB） | （PDF：144KB） | 診療用粒子線照射装置設置届 | あらかじめ |
| 第33号様式 | （WORD：75KB） | （PDF：167KB） | 診療用放射線照射装置備付届 | あらかじめ |
| 第34号様式 | （WORD：79KB） | （PDF：150KB） | 診療用放射線照射器具備付届 | あらかじめ |
| 第34号様式の2 | （WORD：58KB） | （PDF：132KB） | 放射性同位元素装備診療機器備付届 | あらかじめ |
| 第35号様式 | （WORD：126KB） | （PDF：224KB） | 診療用放射性同位元素等備付届 | あらかじめ |
| 第36号様式 | （WORD：44KB） | （PDF：91KB） | 診療用放射線照射器具等翌年使用予定届 | 毎年12月20日 |
| 第37号様式 | （WORD：35KB） | （PDF：57KB） | エックス線装置変更届 | 変更後10日以内 |
| 第38号様式 | （WORD：41KB） | （PDF：85KB） | 診療用高エネルギー放射線発生装置に関する変更届 | あらかじめ |
| 第38号様式の2 | （WORD：41KB） | （PDF：84KB） | 診療用粒子線照射装置に関する変更届 | あらかじめ |
| 第39号様式 | （WORD：40KB） | （PDF：83KB） | 診療用放射線照射装置に関する変更届 | あらかじめ |
| 第40号様式 | （WORD：39KB） | （PDF：84KB） | 診療用放射線照射器具に関する変更届 | あらかじめ |
| 第40号様式の2 | （WORD：39KB） | （PDF：67KB） | 放射性同位元素装備診療機器に関する変更届 | あらかじめ |
| 第41号様式 | （WORD：40KB） | （PDF：86KB） | 診療用放射性同位元素等に関する変更届 | あらかじめ |
| 第42号様式 | （WORD：37KB） | （PDF：74KB） | エックス線装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
| 第43号様式 | （WORD：41KB） | （PDF：84KB） | 診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
| 第43号様式の2 | （WORD：41KB） | （PDF：83KB） | 診療用粒子線照射装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
| 第44号様式 | （WORD：44KB） | （PDF：72KB） | 診療用放射線照射装置廃止届 | 廃止後10日以内 |
| 第45号様式 | （WORD：42KB） | （PDF：87KB） | 診療用放射線照射器具廃止届 | 廃止後10日以内 |
| 第45号様式の2 | （WORD：42KB） | （PDF：91KB） | 放射性同位元素装備診療機器廃止届 | 廃止後10日以内 |
| 第46号様式 | （WORD：45KB） | （PDF：92KB） | 診療用放射性同位元素等廃止届 | 廃止後10日以内 |
| 第47号様式 | （WORD：42KB） | （PDF：76KB） | 診療用放射性同位元素等廃止後の措置届 | 廃止後30日以内 |
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