更新日：2024年12月17日
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鹿児島県支部が令和6年12月に作成した「公務災害・通勤災害事務処理の手引」です。
第二部請求書の記載例（P60～118）（PDF：2,043KB）
第三部参考資料（P119～161）（PDF：3,003KB）
公務災害・通勤災害の認定補償手続に必要な各種様式を掲載しております。
認定請求関係様式(記載例は「手引」P.68～P.92を参照)
補償請求関係様式(記載例は「手引」P.93～P.118を参照)
| 認定請求関係様式 | |||
|---|---|---|---|
| 公務災害認定請求書（様式第1号） | （PDF：95KB） | （WORD：35KB） | （JTD：68KB） |
| 通勤災害認定請求書（様式第2号） | （PDF：134KB） | （WORD：36KB） | （JTD：68KB） |
| 通勤災害認定請求書（様式第2号の2） | （PDF：137KB） | （WORD：39KB） | （JTD：70KB） |
| 診断書 | （PDF：58KB） | （WORD：37KB） | （JTD：42KB） |
| 診断書（追加認定請求用） | （PDF：42KB） | （WORD：31KB） | （JTD：30KB） |
| 現認書 | （PDF：104KB） | （WORD：34KB） | （JTD：31KB） |
| 事実調査書 | （PDF：41KB） | （WORD：34KB） | （JTD：29KB） |
| 被災態様及び現場付近の見取図 | （PDF：37KB） | （WORD：29KB） | （JTD：28KB） |
| 負傷部位図 | （PDF：70KB） | （WORD：480KB） | （JTD：484KB） |
| 事故発生状況報告書 | （PDF：74KB） | （EXCEL：924KB） | （JTD：46KB） |
| 腰痛症発生状況報告書 | （PDF：95KB） | （EXCEL：42KB） | （JTD：58KB） |
| 頸痛症発生状況報告書 | （PDF：62KB） | （EXCEL：42KB） | （JTD：47KB） |
| 担当職務及び勤務時間証明書 | （PDF：45KB） | （WORD：30KB） | （JTD：28KB） |
| 同意書 | （PDF：64KB） | （WORD：25KB） | （JTD：24KB） |
| 第三者加害関係様式 | |||
|---|---|---|---|
| 第三者加害報告書 | （PDF：79KB） | （WORD：277KB） | （JTD：66KB） |
| 念書（兼同意書） | （PDF：96KB） | （WORD：75KB） | （JTD：31KB） |
| 補償先行申出書 | （PDF：54KB） | （WORD：25KB） | （JTD：23KB） |
| 確約書 | （PDF：51KB） | （WORD：32KB） | （JTD：28KB） |
| 確約書提出不能理由書，交渉経過報告書 | （PDF：60KB） | （WORD：38KB） | （JTD：47KB） |
| 第三者加害行為現状（結果）報告書 | （PDF：79KB） | （WORD：45KB） | （JTD：33KB） |
| 免責報告書 | （PDF：55KB） | （WORD：36KB） | （JTD：35KB） |
| 補償請求関係様式 | |||
|---|---|---|---|
| 療養補償請求書（様式第6号1号紙） | （PDF：308KB） | （EXCEL：33KB） | |
| 療養補償請求書（様式第6号2号紙） | （PDF：70KB） | （WORD：32KB） | （JTD：59KB） |
| 療養補償請求書（様式第6号3号紙） | （PDF：83KB） | （WORD：25KB） | （JTD：59KB） |
| 療養補償請求書（様式第6号4号紙） | （PDF：60KB） | （WORD：22KB） | （JTD：50KB） |
| 療養の給付請求書（指定医療機関用） | （PDF：56KB） | （WORD：107KB） | （JTD：40KB） |
| 地方公務員災害補償療養補償請求書（指定医療機関用） | （PDF：72KB） | （WORD：32KB） | （JTD：28KB） |
| 特別室使用証明書 | （PDF：57KB） | （WORD：35KB） | （JTD：39KB） |
| 同意書（マッサージ等） | （PDF：48KB） | （WORD：17KB） | （JTD：60KB） |
| 看護証明書 | （PDF：67KB） | （WORD：21KB） | （JTD：44KB） |
| 移送費証明書 | （PDF：111KB） | （EXCEL：43KB） | （JTD：85KB） |
| 医証 | （PDF：44KB） | （WORD：30KB） | （JTD：28KB） |
| 転医届 | （PDF：48KB） | （WORD：34KB） | （JTD：30KB） |
| 治ゆ報告書 | （PDF：66KB） | （WORD：35KB） | （JTD：39KB） |
| 障害補償年金請求書（様式第9号） | （EXCEL：33KB） | ||
| 障害補償一時金請求書（様式第11号） | （EXCEL：31KB） | ||
| 残存障害診断書 | （PDF：143KB） | （WORD：35KB） | （JTD：86KB） |
| 上・下肢の機能障害表 | （PDF：47KB） | （WORD：25KB） | （JTD：53KB） |
| 平均給与額算定書 | （PDF：113KB） | （EXCEL：37KB） | （JTD：85KB） |
| 心・血管疾患及び脳血管疾患関係様式 | |||
|---|---|---|---|
| 心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 | PDF：145KB | （WORD：92KB） | （JTD：212KB） |
| 被災当日の状況についての調査票 | （PDF：45KB） | （WORD：34KB） | （JTD：40KB） |
| 被災前日の状況についての調査票 | （PDF：45KB） | （WORD：34KB） | （JTD：40KB） |
| 被災前（日前）の状況についての調査票 | （PDF：45KB） | （WORD：34KB） | （JTD：39KB） |
| 別紙1発症前1か月間の職務従事状況・生活状況調査票 | （PDF：46KB） | （EXCEL：14KB） | （JTD：43KB） |
| 別紙2発症前1か月を超える期間の職務従事状況・生活状況調査票 | （PDF：48KB） | （EXCEL：14KB） | （JTD：33KB） |
| 日常生活状況調書 | （PDF：70KB） | （WORD：51KB） | （JTD：46KB） |
| 血族の病歴調査書 | （PDF：45KB） | （WORD：22KB） | （JTD：31KB） |
| 精神疾患に起因する自殺及び精神疾患関係様式 | |||
|---|---|---|---|
| 精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 | （PDF：56KB） | （WORD：35KB） | （JTD：35KB） |
| 別紙1災害発生前1か月間の勤務状況調査票 | （PDF：54KB） | （EXCEL：14KB） | （JTD：32KB） |
| 別紙2災害発生前6か月間の勤務状況調査票（災害発生前1か月間を除く） | （PDF：54KB） | （EXCEL：14KB） | （JTD：27KB） |
| 様式3業務負荷の状況 | （PDF：44KB） | （WORD：31KB） | （JTD：28KB） |
| 様式4正規の勤務時間以外の活動の状況 | （PDF：52KB） | （WORD：39KB） | （JTD：31KB） |
| 様式5（その1）災害発生前の身体・生活状況（被災職員・家族用） | （PDF：67KB） | （WORD：35KB） | （JTD：31KB） |
| 様式5（その2）災害発生前の身体・生活状況（職場関係者用） | （PDF：53KB） | （WORD：30KB） | （JTD：27KB） |
| 様式6（その1）肉体的・精神的不調和の状況（被災職員・家族用） | （PDF：59KB） | （WORD：45KB） | （JTD：34KB） |
| 様式6（その2）肉体的・精神的不調和の状況（職場関係者用） | （PDF：50KB） | （WORD：35KB） | （JTD：29KB） |
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