変更届出書関係

指定介護保険事業所は，指定を受けた内容について変更がある場合には，「変更届出書」を提出することになります。

以下の事項について，変更があった場合には「変更届出書」に下記の書類を添付し，事業所所在地の地域振興局・支庁（鹿児島市内の事業所は，鹿児島市役所）に提出してください。（必要に応じて追加資料の提出を求める場合があります。）

みなし指定事業所においても，通所リハビリテーション事業所は，指定事項（人員・設備等）に変更が生じた場合は，変更届の提出が必要です。その他のみなし指定の事業所においても，法人名，代表者職，氏名，事業所名，事業所所在地，電話番号に変更が生じた場合は，変更届を提出してください。

提出部数は1部で，提出方法は，郵送でも構いません。

【留意事項】

利用者の定員の増に係る変更は審査を要するので，事前に県と協議の上，届け出ること。
職員数を変更した場合で，運営規程の記載内容に変更が生じない場合などは，届出の必要はない。
連絡先を明らかにするため，事業所等の所在地の欄に郵便番号及び電話番号も記入すること。
代表者，管理者等の変更の場合は，住所も必ず記載すること。
事業所の電話番号については，届出が必要とされている事項ではないが，利用者等にとって，必要な情報なので，他の届出に準じて変更届を行うことが望ましいこと。

1	事業所（施設）の名称・所在地		運営規程
2	申請者の名称		登記事項証明書
3	主たる事務所の所在地		登記事項証明書又は条例等
4	法人等の種類
5	代表者（開設者）の職・氏名，生年月日及び住所		登記事項証明書誓約書
6	登記事項証明書，条例等（当該事業に関するものに限る。）		登記事項証明書又は条例等
7	事業所（施設）の建物の構造，専用区画等		平面図
8	備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）		備品の概要を記載した書類
9	利用者の推定数
10	事業所（施設）の管理者の氏名，生年月日及び住所（介護老人保健施設は事前に承認を受ける）		勤務表・資格証等の写し・誓約書 ※住所変更の場合は，変更届のみ提出。（変更届に変更前，変更後の住所を記載すること）
11	サービス提供責任者の氏名生年月日，住所及び経歴		サービス提供責任者の経歴書（介護福祉士，介護職員基礎研修修了者，訪問介護員養成研修1級課程修了者については，登録証又は証明書の写しを提出することにより不要です。ただし，この場合は，必ず変更届様式内に，変更前後の（氏名に加え）住所も記載してください。）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) サービス提供責任者の配置人数確認表(参考様式1-1)※訪問介護のみ・資格証等の写し ※住所変更の場合は，変更届のみ提出。（変更届に変更前，変更後の住所を記載すること）
12	運営規程		変更後の運営規程（変更箇所がわかるように明示すること）
	運営規程	定員変更の場合	附表勤務表・平面図・変更後の運営規程（定員増により従業者を新規に雇用した場合）資格等が必要な職種は資格証等の写し
		従業者の員数の変更の場合	勤務表・資格等が必要な職種は資格証等の写し・変更後の運営規程
13	協力医療機関・協力歯科医療機関		協力医療機関に関する届出書（協定書等を添付）【介護老人福祉施設，介護老人保健施設，介護医療院，（介護予防）特定施設入所者生活介護】（1年に1回以上協力医療機関との間で，入所者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに当該協力医療機関の名称等について提出してください。）協力医療機関関連加算を算定する場合は，速やかに届出が必要です。
14	事業所の種別		保健所等の認可写し書等
15	提供する居宅療養管理指導の種類
16	事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型，併設事業所型の別）		平面図
17	利用者，入所者又は入院患者の定員		変更後の勤務表・運営規程
18	福祉用具の保管及び消毒方法（委託している場合にあっては，委託先の状況）		福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類（契約書）
19	併設施設の状況等
20	介護支援専門員の氏名及び登録番号		勤務表・資格証の写し
21	その他（例：介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携及び支援の体制）		変更内容が確認できる書類（例：関係機関との連携体制及び支援体制の概要を記載した書類）