【医療手帳・被害者手帳】療養費支給申請書

内容

医療機関で手帳を提示できず，自己負担を支払った場合や，遡及期間の医療費を申請する場合に使用する申請書です。
領収証（保険適用額と自己負担額が明記されているもの）がある場合は，申請書の上部だけを記載して，領収証と一緒にご提出ください。
領収証をお持ちでない場合は，申請書の医療給付証明書の欄に医療機関からの証明をもらってください。

申請書は月ごとに1枚としてください。また，領収証はのり付けなどをせずに同封してください。

※医療手帳，水俣病被害者手帳（手当あり）をお持ちの方で，生活保護受給者の方は，療養手当の支払いのために必要ですので，医療給付証明書に医療機関の証明をもらって提出してください。

問い合わせ先

環境林務課環境保健係
電話：099-286-2584

受付窓口

受付窓口：	環境林務課環境保健係 電話：099-286-2584
受付時間：	開庁日の午前8時30分～午後5時15分

様式

【医療手帳・被害者手帳】療養費支給申請書（JTD：40KB）

【医療手帳・被害者手帳】療養費支給申請書（PDF：53KB）

【医療手帳・被害者手帳】療養費支給申請書（WORD：53KB）