【医療手帳・被害者手帳】介護保険関係療養費支給申請書

内容

介護保険事業所等で手帳を提示できず，自己負担を支払った場合や，遡及期間の介護療養費費を申請する場合に使用する申請書です。
領収証（保険適用額と自己負担額が明記されているもの）がある場合は，申請書の上部だけを記載して，領収証と一緒にご提出ください。

領収証をお持ちでない場合は，申請書の介護保険関係療養給付証明書の欄に医療機関からの証明をもらってください。

申請書は月ごとに1枚としてください。また，領収証はのり付けなどをせずに同封してください。

医療手帳，水俣病被害者手帳（手当あり）をお持ちの方で，生活保護受給者の方は，療養手当の支払いのために必要ですので，
介護保険関係療養給付証明書に証明をもらって提出してください。

※対象となるサービスは以下の医療系サービスのみとなります。
(1)訪問看護
(2)訪問リハビリテーション
(3)通所リハビリテーション
(4)居宅療養管理指導
(5)短期入所療養介護
(6)介護予防訪問看護
(7)介護予防訪問リハビリテーション
(8)介護予防通所リハビリテーション
(9)介護予防居宅療養管理指導
(10)介護予防短期入所療養介護
(11)介護保健施設サービス(緊急時施設療養費及び所定疾患施設療養費に限る)
(12)介護療養施設サービス(食事提供費用は含まない)
(13)介護医療院サービス

問い合わせ先

環境林務課環境保健係
電話：099-286-2584

受付窓口

受付窓口：	環境林務課環境保健係 電話：099-286-2584
受付時間：	開庁日の午前8時30分～午後5時15分

様式

【医療手帳・被害者手帳】介護保険関係療養費支給申請書（JTD：40KB）

【医療手帳・被害者手帳】介護保険関係療養費支給申請書（PDF：177KB）