別記様式第41号（第77条関係）

その１
                            営  業  の  方  法
　　　　　　　　　　　　　　 （特定遊興飲食店営業）
　
　営業所の所在地

営業時間

午前                  午前
         時    分から          時    分まで
 午後                  午後

18歳未満の者を従
　業者として使用す
　ること

①する    ②しない

| | ①の場合：その者の従事する業務の内容（具体的に） |

18歳未満の者を
　客として立ち入
　らせること

①する    ②しない

| | ①の場合：午後10時以降翌日の午前０時前の時間において保護者が同伴しない18歳未満の者を客として立ち入らせることを防止する方法及び午前０時から午前６時までの時間において18歳未満の者を客として立ち入らせることを防止する方法 |

18歳未満の者の立
　入禁止の表示方法

| 飲食物の提供 | 提供する飲食物（酒類を除く。）の種類及び提供の方法 |
| | 提供する酒類の種類及び提供の方法 |
| | 20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法 |
| 遊興の内容 | |

当該営業所におい
　て他の営業を兼業
　すること

①する    ②しない

| | ①の場合：当該兼業する営業の内容 |

備考
１  「提供する飲食物（酒類を除く。）の種類及び提供の方法」欄には、営業において提供する飲食物（酒類を除く。）のうち主なものの種類及びその提供の方法（調理の有無、給仕の方法等）を記載すること。
２  「提供する酒類の種類及び提供の方法」欄には、営業において提供する酒類（ビール、ウイスキー、日本酒等）のうち主なものの種類、その提供の方法（調理の有無、給仕の方法等）を記載すること。
３  「20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法」欄には、20歳未満の者に酒類の提供を防止する方法を記載すること。
４  「遊興の内容」欄には、遊興の種類（ダンス、ショー、生演奏、ゲーム等）、これを行う方法（不特定の客に見せる、聞かせる等。カラオケ、楽器等を利用して遊興させる場合は、その利用方法。）を記載すること。
５  所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
６  用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。