別記様式第35号（第65条関係）
その１
営  業  の  方  法
（店舗型電話異性紹介営業）
 氏名又は名称
 営業所の名称
 営業所の所在地	

営業時間

午前　　　　　　　　　午前
　　　　時　　　分から　　　　時　　　分まで
午後　　　　　　　　　午後	
広告又は宣伝の態様	広告又は宣伝

の方法	①する　　②しない	
		①　広告物の表示　（場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
②　新聞・雑誌　　（広告の頻度：　　　　　　　　　　　　　　）
③　インターネット（ＵＲＬ：　　　　　　　　　　　　　　　　）
④　割引券、ビラ等の頒布（場所：　　　　　　　　　　　　　　）
⑤　その他　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑥　広告又は宣伝はしない	
	
広告又は宣伝を
するときに
１８歳未満の者
の立入り及び利
用の禁止を明ら
かにする方法
		
営業所の入口におけ

る18歳未満の者の

立入り禁止の表示方法		

18歳未満の者を

従業者として

使用すること	①する　　②しない	
	①の場合：その者の従事する業務の内容（具体的に）	

その２　	
酒類の提供
	①する　　②しない	
	①の場合：提供する酒類の種類、提供の方法及び20歳未満の者への
　　　　　酒類の提供を防止する方法	
法第31条の13第３項の
規定により講ずる措置の内容	措置の具体的内容	
	
	当該措置として他人が付
与した識別番号等を利用
する場合は、当該付与者	（ふりがな）
名称		

		住所	〒(      )

　　　　　　　　　　　(　　　)　　　局　　　番	
		（ふりがな）
代表者の氏名		
				
		付与を行う方法及び場所	

役務提供の態様		
当該営業所において

他の営業を

兼業すること	①する　　②しない	
	①の場合：当該兼業する営業の内容	

備考
　１　「広告又は宣伝の方法」欄には、広告又は宣伝を行う予定がある場合、その媒体及び各媒体ごとに必要な事項を記載すること。
　２　「提供する酒類の種類、提供の方法及び20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法」欄には、営業において提供する酒類（ビール、ウイスキー、日本酒等）のうち主なものの種類、その提供の方法（調理の有無、給仕の方法等）及び20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法を記載すること。
　３　「措置の具体的内容」欄には、会話の申込みをした者が18歳以上であることを確認するために行う措置の具体的内容を記載することとし、当該措置として自ら識別番号等の付与を行う場合は、付与を行う場所の所在地についても併せて記載すること。
　４　「付与を行う方法及び場所」欄には、識別番号等付与希望者が18歳以上であることを確認するための方法及び当該識別番号等を付与する場所を記載すること。
　５　「役務提供の態様」欄には、役務提供として行う取次ぎの種類(客に競わせるか又は営業を営む者が割り当てるかの別、取次ぎに従業者が介在するか否かの別、従業者を一方の当事者とする会話の申込みを取り次ぐかの別)等の事項を記載すること。
　６　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　７　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。