別記様式第18号(第42条、第64条、第104条関係)
| ※ | 受理年月日 | | ※ | 受理番号 |
廃止届出書

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律

第27条第2項(同法第31条の12第2
第33条第2項

項において準用する場合を含む。) | の規定により届出をします。

年　　月　　日　　
　　公安委員会殿
届出者の氏名又は名称及び住所

(ふりがな)
氏名又は名称

住所

〒(　　)

(　　)　　局番

(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名

(ふりがな)
営業所の名称

営業所の所在地

〒(　　)

(　　)　　局番

営業の種別 | | 廃止年月日 | 年　　月　　日
廃止の事由 |
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「廃止の事由」欄には、廃止の理由となつた事実を具体的に記載すること。
　3　不要の文字は、横線で消すこと。
　4　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。