別記様式第15号(第26条、第94条関係)
| ※ | 受理年月日 | | ※ | 受理番号 | | ※ | 再交付年月日 |

認定証再交付申請書
　　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第10条の2第5項(同法第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により認定証の再交付を申請します。
年　　月　　日　
　　　　　公安委員会殿
申請者の氏名又は名称及び住所

(ふりがな)
氏名又は名称

住所

〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番

(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名

(ふりがな)
営業所の名称

営業所の所在地

〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番

風俗営業の種別 | 法第2条第1項第　　号の営業
許可年月日 | 年　　月　　日 | 許可番号 |
認定年月日 | 年　　月　　日 | 認定番号 |
再交付を申請する事由 |
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る認定証の再交付を申請する場合のみ記載すること。
　3　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
　4　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。